CT・MRIなどの高度医療機器利用受付

高度医療機器利用について　※医療関係者向け

市内外の医療機関からの、「FAXによる高度医療機器利用申込み」をお受けしております。
撮影・読影の上、CD-Rで結果を提供します。地域医療連携室にお申し込みください。

予約可能な検査

CT・MRI・エコー・RI・マンモグラフィ・骨塩定量
※CT（単純）・MRI（単純）・エコーについては、当日の撮影が可能です。（16時までの来院。時間指定はできません。）

お申し込み方法

「高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書」「＊必要書類」をFAXしてください。
予約日時を記載した「予約票」をFAXにて返信いたします。

 

 

■「高度医療機器利用申込書」は下記より使いやすいものをご利用ください。

• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（CT)（エクセル：30KB）
• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（CT)（PDF：76KB）
• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（MRI）（エクセル：29KB）
• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（MRI）（PDF：68KB）
• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（エコー・乳房・骨塩定量）（エクセル：27KB）
• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（エコー・乳房・骨塩定量）（PDF：69KB）
• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（RI）（エクセル：25KB）
• 高度医療機器利用申込書兼診療情報提供書（RI）（PDF：67KB）
  
  

■「*必要書類」　MRI▸「問診表」、造影のCT・MRI・肝エコー▸「同意書」

• MRI検査前の問診票（PDF：63KB）
• CT造影剤投与に関する同意書（PDF：125KB）
• MRI造影剤投与に関する同意書（PDF：124KB）
• エコー造影剤投与に関する同意書（PDF：73KB）

患者さまへの伝言

※予約票をお読みいただくこと、新患受付に「予約票」を提出いただくことをお伝えください。

ご注意　※禁忌など

• CT用申込書・MRI問診票の＜禁忌＞に該当する方は、検査ができません。
• CT・MRI 造影撮影の場合、eGFRの値が、CTでは40以下、MRIでは30以下が＜禁忌＞です。
• 患者さんへの説明（目的、必要性、注意事項、費用等）は、医療機関でお願いいたします。
• 造影剤使用の検査は、ビグアナイド系糖尿病薬の休薬が必要です。ご注意ください。
• 翌日の予約は、15時までにお願いいたします。
• 土曜日・日曜日・祝日・年末年始などの病院休診日の予約はできません。
• 予約の変更やキャンセルされる場合は、お早めにご連絡ください。