訪問看護ステーションの皆さまへ（訪問看護指示書等の申し込みについて）

「訪問看護指示書」・「特別訪問看護指示書」・「在宅患者訪問点滴注射指示書」申込書をご記入の上、地域医療連携室にお越しいただくか、郵送もしくはシズケアかけはし、ファックスでお申し込みください。

 

2024年6月1日より申込書の書式が新しくなりました。

手書き用（印刷してお使いください）

• 訪問看護指示書（PDF：294KB）
• 特別訪問看護指示書（PDF：279KB）
• 精神科訪問看護指示書（PDF：172KB）
• 精神科特別訪問看護指示書（PDF：272KB）

 

PC入力用

• 訪問看護指示書（エクセル：23KB）
• 特別訪問看護指示書（エクセル：21KB）
• 精神科訪問看護指示書（エクセル：20KB）
• 精神科特別訪問看護指示書（エクセル：23KB）

 

 

☆当院医師への報告・連絡・相談等がある場合、「訪問看護ステーションとの情報連携シート」をご活用ください。

• 訪問看護ステーションとの情報連携シート（PDF：399KB）
• 訪問看護ステーションとの情報連携シート（エクセル：52KB）

 

※シートをお送りいただく際の注意事項

1. FAXは、地域医療連携室（0545-53-3708）へお送りください。
2. 連携シートでの医師へ質問等による返信を求める際は、日数に余裕をもってご依頼ください。
3. わかりやすい内容で簡潔にまとめていただきますようお願いいたします。